Mondesante.com

Une recommandation édifiante figure dans un rapport inédit de la Haute Autorité de santé (HAS) propose un dépistage systématique de tous les Français de 15 à 70 ans. Un dépistage plus systématique permettrait de repérage précoce des cas d’infections à VIH, ce qui laisserait espérer une plus grande efficacité des traitements. Les bénéfices individuels du dépistage de l’infection par le VIH sont apparus très clairement depuis la mise à disposition de multithérapies antirétrovirales hautement efficaces.

Bien que l’activité de dépistage soit particulièrement importante à l’échelle nationale (5 millions de sérologies VIH réalisées en 2007, plaçant la France au second rang des pays d’Europe de l’Ouest derrière l’Autriche, avec un taux de 79 pour 1000 habitants), il persiste un retard au dépistage de l’infection par le VIH, qui concerne plus particulièrement certains groupes de populations ou individus.

Ainsi, selon les données issues du système de notification obligatoire du VIH/Sida, sur la période 1997-2005, 47% des sujets pour lesquels un diagnostic de Sida a été porté présentaient un retard au dépistage. Par ailleurs, lorsqu’étaient confrontées les données de la notification obligatoire de l’infection par le VIH et du Sida, les dépistages tardifs (définis comme des diagnostics simultanés d’infection par le VIH et de Sida) représentaient en 2005 48% du nombre de cas de Sida et 16% du nombre de découvertes de séropositivités.

De même, se fondant sur une même définition du dépistage tardif (diagnostic de l’infection par le VIH au stade Sida et/ou avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3), trois études portant sur des populations de personnes dont le diagnostic d’infection par le VIH a été établi entre 1996 et 2005 ont estimé la fréquence du retard au dépistage en France entre 25 et 35%. Certains facteurs liés à un retard au dépistage ont été mis en évidence à partir de l’analyse des données issues du système de notification obligatoire de l’infection par le VIH et du Sida : un âge supérieur à 40 ans, la nationalité étrangère (notamment Afrique subsaharienne) et le mode de contamination par rapports hétérosexuels. De même, plusieurs caractéristiques étaient associées au dépistage tardif dans les cohortes et études multicentriques françaises : un âge supérieur ou égal à 30 ans, le mode de transmission autre que par rapports homosexuels, le statut de femmes migrantes, le sexe masculin, le fait d’être en couple et le fait d’avoir des enfants. Certains de ces facteurs permettent d’identifier des individus à risque augmenté de retard au dépistage qui ne font pas partie des souspopulations parmi lesquelles la prévalence de l’infection par le VIH et le nombre de découvertes de séropositivité au VIH sont les plus élevés.

Ce retard au dépistage se reflète dans la prévalence de l’infection par le VIH non diagnostiquée. Cette dernière a été estimée en France par le Conseil National du Sida à partir des données de prévalence totale et de la file active hospitalière (données de la base FHDH redressées à partir d’un taux d’exhaustivité estimé à 50-60%). Une estimation moyenne de 40 000 personnes infectées ignorant leur séropositivité en 2005 a été proposée (fourchette comprise entre 18 000 et 61 000).

Les bénéfices démontrés d’un dépistage précoce

Alors que les bénéfices individuels du dépistage de l’infection par le VIH ont longtemps été limités en l’absence d’interventions efficaces, l’apparition de nouveaux moyens thérapeutiques ou prophylactiques a renforcé l’intérêt d’un diagnostic précoce de l’infection par le VIH au niveau individuel comme au niveau collectif. Les bénéfices individuels du dépistage de l’infection par le VIH sont apparus très clairement depuis la mise à disposition de multithérapies antirétrovirales hautement efficaces. En particulier, l’impact sur la mortalité d’une prise en charge tardive (définie comme un diagnostic d’infection par le VIH au stade Sida et/ou avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm) a été mis en évidence à partir des données de la FHDH pour les patients inclus entre 1997 et 2005 : le risque relatif de décès associé à une prise en charge tardive a été estimé à 13,2 pendant les 6 premiers mois après l’inclusion dans la base de données et restait significativement supérieur à 1 pendant les 4 premières années après la prise en charge, en comparaison avec les sujets pris en charge moins tardivement.

Le dépistage peut ainsi permettre l’instauration précoce d’un traitement antirétroviral (multithérapie) dont l’efficacité sur la réduction de la morbidité et de la mortalité a été démontrée. Il peut également favoriser la mise en œuvre d’une prise en charge précoce adaptée chez la femme enceinte séropositive afin de réduire le risque de transmission verticale (traitement antirétroviral, césarienne prophylactique, contre-indication de l’allaitement maternel). Il peut enfin permettre de proposer une prophylaxie des infections opportunistes ou certaines vaccinations.

Enfin, le dépistage peut être utilisé comme un outil de prévention et favoriser le changement des attitudes et comportements. Au niveau collectif, les bénéfices du dépistage de l’infection par le VIH ont également été soulignés. Le dépistage pourrait ainsi réduire les taux de transmission de l’infection par le VIH par deux biais : Directement par une diminution des pratiques à risque ; Indirectement par l’identification de personnes infectées supplémentaires remplissant les critères de mise sous multithérapie antirétrovirale, elle-même à l’origine d’une réduction de l’infectivité des personnes contaminées.

Si les preuves directes d’une association entre dépistage et diminution de la transmission du VIH restent limitées, plusieurs arguments épidémiologiques plaident en faveur d’une réduction du risque de transmission des patients traités : association entre la réduction de la charge virale obtenue par un traitement antirétroviral efficace et une diminution de l’infectivité ; réduction du nombre de nouveaux cas de contamination par le VIH après mise à disposition élargie des multithérapies antirétrovirales. De plus, selon différentes méta-analyses et revues systématiques, le dépistage/counseling semble être associé à une réduction des pratiques à risque mais uniquement chez les personnes séropositives. Il apparaît donc comme une stratégie de prévention secondaire efficace.

Le dispositif actuel de dépistage et ses insuffisances

Le constat de la persistance d’un retard au dépistage affectant des groupes populationnels différant en partie des sous-populations particulièrement affectées par l’épidémie d’infection par le VIH d’une part et des bénéfices démontrés d’un dépistage précoce d’autre part conduit à réinterroger le dispositif actuel de dépistage de l’infection par le VIH.

Conçu et mis en place à une époque où les risques de stigmatisation et de discrimination à l’encontre des personnes vivant avec le VIH/Sida étaient particulièrement importants et où les bénéfices individuels du dépistage étaient limités en l’absence de traitement efficace, le dispositif de dépistage de l’infection par le VIH a été fondé sur un certain nombre de principes spécifiques, largement dérogatoires par rapport au cadre habituel de la lutte contre les maladies transmissibles. L’accent a ainsi été placé sur l’importance du volontariat et de la responsabilisation individuelle dans la démarche de dépistage ainsi que sur la nécessité d’un consentement éclairé clairement exprimé et le respect de la confidentialité. Ces principes se sont traduits par la promotion du recours volontaire au dépistage dans le cadre d’une information et d’un conseil fournis par les professionnels de santé, orienté en fonction de l’exposition à un risque de contamination. Le dépistage systématique est proposé uniquement, avec recueil préalable du consentement, aux femmes enceintes lors de la 1re consultation prénatale et en cas d’incarcération.

Pierre angulaire du dispositif de dépistage, les CDAG ont été conçues comme les instruments emblématiques de cette politique de prévention de l’infection par le VIH reposant sur la responsabilisation individuelle et l’incitation au dépistage volontaire. Les missions qui leur ont été assignées concernaient « l’aide à l’adoption d’attitudes personnelles de prévention, le diagnostic, l’accompagnement vers une prise en charge adaptée et le soutien dans le maintien d’attitudes préventives au long cours pour les personnes atteintes ». Par ailleurs, le principe de gratuité et la possibilité de l’anonymat devaient favoriser l’accès au dépistage, notamment pour les populations les plus vulnérables et exposées.

Le développement de nouveaux moyens thérapeutiques et prophylactiques, les progrès technologiques concernant les méthodes de dépistage et de diagnostic biologique, la persistance d’un retard au dépistage affectant en particulier certains groupes se considérant souvent comme moins « à risque » et les modifications du contexte épidémiologique constituent autant d’enjeux rendant plus nécessaire une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH. Toutes ces évolutions ont suscité l’émergence de réflexions, au niveau international et en France, concernant les fondements des stratégies de dépistage de l’infection par le VIH. En particulier, à la suite des propositions de certains auteurs soutenant la mise en œuvre d’un nouveau modèle de dépistage remettant en cause le paradigme « exceptionnaliste » qui fondait l’approche « traditionnelle » du dépistage, plusieurs recommandations et avis ont été récemment publiés préconisant un élargissement de la proposition de dépistage à la population générale, hors notion de comportements à risque ou caractéristiques particulières, à l’initiative des professionnels de santé.

Cependant, si de nouvelles stratégies doivent être envisagées afin de répondre aux insuffisances du dispositif actuel de dépistage, les évolutions proposées ne doivent pas conduire à remettre en question certains principes sur lesquels le dépistage de l’infection par le VIH repose en France : Attention portée aux droits de la personne (respect de la confidentialité et possibilité d’anonymat, information adaptée et consentement éclairé) ; Garantie de l’accessibilité (diversité de l’offre de dépistage et gratuité) ; et Promotion de la démarche volontaire de dépistage. source : « Dépistage de l’infection par le VIH – Stratégies et dispositif de dépistage » de la Haute Autorité de Santé et de l’Institut de Veille Sanitaire

Tags: -, -, -, -, abli, bénéfice, cd4, charge, dépistage, dispositif, donnée, donns, EUROPE, femme, habitants, infection, lymphocytes, mise, nombre, personne, Pierre, populations, prévalence, prise, réduction, retard, risque, sida, taux, traitement, transmission, vih