Comme ailleurs dans le monde, à Ouagadougou aussi, les patients du Sida sous traitement des Antirétroviraux (ARV) sont exposés à des complications cardiovasculaires. Toutefois, « le rapport bénéfice/risque du traitement ARV reste tout à fait favorable » et les malades doivent poursuivre leur thérapie. C’est la conclusion de la thèse de médecine que Clovis Simplice Kiswendsida Sawadogo a brillamment soutenu sur le thème des « Facteurs de risque cardiovasculaire chez les personnes vivant avec le VIH à l’ère des combinaisons des ARV à Ouagadougou ». C’était le 8 décembre 2009 à l’université de Ouagadougou.m

Généralement, c’est chez des sujets âgés de plus de 40 à 50 ans que l’on pouvait observer un syndrome coronarien aigu. Et le plus souvent, ces personnes étaient des fumeurs. Mais dans sa position d’étudiant en 7e année de médecine, Clovis Simplice Kiswendsida Sawadogo a constaté que ce syndrome touchait une population de plus en plus jeune.

Intrigué, il s’est intéressé à la question et s’est vite rendu compte que ces sujets étaient pour la plupart des personnes vivant avec le VIH et étaient sous traitements des ARV depuis quelques années.

Selon Pr Joseph Drabo, chef de service de médecine interne, « ces patients sous ARV présentent notamment un certain nombre de troubles que l’on regroupe sous le nom de facteurs de risques cardiovasculaires, parmi lesquels il y a une prise de poids qui est repartie au niveau abdominal. De même ils ont une répartition de graisse qui est irrégulière et qui s’associe à un syndrome qu’on appelle le syndrome métabolique, lequel regroupe des troubles lipidiques (les graisses) mais aussi une hypertension artérielle et parfois un diabète sucré ».

Décidé d’en savoir davantage sur ce phénomène, M. Sawadogo en a fait l’objet de sa thèse de médecine afin de mieux comprendre les raisons de ces complications cardiovasculaires chez les malades du Sida. Dans ses travaux, il a été encadré par le Pr Patrice Zabsonré et Dr André Samadoulougou respectivement directeur et co-directeur de la thèse de Clovis Simplice Kiswendsida Sawadogo.

Le 8 décembre 2009, l’étudiant était face à un jury présidé par le Pr Joseph Drabo pour présenter et soutenir sa thèse. Il a justifié que pour des raisons budgétaires, il avait limité son échantillon à 100 personnes et que cela l’empêchait du coup de pouvoir mener une grande étude qui pourrait éventuellement et indiscutablement « établir un véritable lien de causalité entre ARV et risque coronarien ».

Cependant, il a avoué avoir remarqué une accentuation du risque coronarien aigu chez la population qu’il a étudié. Ces perturbations s’observant surtout chez « les patients ayant des inhibiteurs de la protéase dans leur combinaison ARV et après une durée de traitement supérieur à 30 mois ». Mais loin de lui l’idée d’alarmer les malades du Sida ou de les pousser à abandonner leur thérapie.

Au contraire, il estime que « le rapport bénéfice/risque du traitement ARV reste tout à fait favorable aux patients » même s’il faut dorénavant sensibiliser ces derniers et les soignants afin de dépister et de traiter précocement les complications cardiovasculaires. « Nous devons dès à présent avoir un regard sur les complications métaboliques liées aux ARV car leurs prises en charge sont plus difficiles et plus coûteuses » que le traitement du Sida.

Sa thèse a été sanctionnée par la « mention très honorable avec les félicitations du jury ». Le jeune docteur a dédié son travail à sa famille « pour tous les sacrifices consentis des années durant » et a remercié tous ceux qui l’ont conseillé et accompagné dans la réalisation de sa thèse.

San Evariste Barro, l’Observateur

La programmation de la recherche sur les cancers a pour objectifs de réduire la mortalité liée à ces maladies, de faire reculer leur fréquence et d’améliorer la survie et la qualité de vie des patients par des traitements plus efficaces etmoins toxiques. Enfin, elle vise à favoriser l’équité pour tous les citoyens face à la prévention, à l’accès au diagnostic précoce et à un traitement innovant et efficace.

Près de 5 000 chercheurs travaillent en France dans le domaine de la lutte contre le cancer, au sein des hôpitaux, des universités, de l’Inserm, du CNRS, du CEA, de l’INRA, de l’INRIA, de l’IRD, et de l’Institut Pasteur, regroupés au sein de l’Alliance des organismes sur la thématique Cancer. L’un des grands enjeux actuels de la recherche sur le cancer porte sur l’équilibre entre le soutien important à la recherche fondamentale, génératrice de progrès souvent imprédictibles, et une recherche appliquée dont l’objectif est d’aboutir rapidement à des médicaments ou techniques ayant des conséquences sur le traitement des patients. Dans le premier cas, l’imagination et la créativité des chercheurs doivent être sans cesse priorisées. Dans le second, la programmation des travaux et leur accompagnement sont essentiels pour cibler un bénéfice diagnostique ou thérapeutique. Dans les deux cas, l’excellence des projets et la compétence des chercheurs et des équipes sont à privilégier.

Pour répondre à ces objectifs, des évolutions sont nécessaires, notamment le soutien affirmé à des centres de recherche intégrée bien identifiés où sont présentes des forces vives dans le domaine fondamental, la recherche en interaction directe avec lesmalades (recherche clinique) et la recherche épidémiologique, en santé publique et en sciences humaines et sociales, et capables d’échanger entre elles, de collaborer et de progresser ensemble. De ces interactions et de cette préoccupation commune doivent émerger des recherches susceptibles d’être rapidement transposées pour le patient sous forme d’examens diagnostiques, demédicaments, d’actions sociales ou de santé publique (prévention et dépistage). Le développement de la recherche moderne nécessite la totale participation des patients et des personnes non malades.

Le rapport Grünfeld a priorisé la réduction des inégalités de santé face au cancer. La recherche est au coeur de cette problématique en permettant une collaboration pluridisciplinaire entre des spécialistes en biologie, en génétique, en immunologie, de l’environnement, en toxicologie, des cliniciens, sociologues, économistes, associations de patients, etc. La compréhension de ces inégalités doit permettre d’apporter des réponses adaptées et efficaces en cohérence avec les autres volets du Plan cancer.

Le Gouvernement veut renforcer la recherche translationnelle par des financements dédiés sur appels à projets et par une politique de sites de recherche pluridisciplinaires labellisés.

La structuration de cette approche repose d’une part sur des appels à projets compétitifs dédiés et récurrents permettant l’association sur un même projet de réseaux d’équipes de centres hospitaliers (où se trouvent les malades, les acteurs de la recherche clinique, les ressources cliniques et biologiques) et d’équipes de recherche des organismes (où se trouvent chercheurs fondamentalistes, plateaux techniques) ; d’autre part sur une politique compétitive de labellisation de sites de recherche pluridisciplinaires où les différentes dimensions de la recherche sont associées (fondamentale, clinique, santé publique, épidémiologie, sciences humaines et sociales) et où les masses critiques nécessaires de médecins, malades, chercheurs, sont engagées dans les contraintes – notamment de compétitivité et d’assurance qualité – de la recherche translationnelle. Ces sites devront répondre à un cahier des charges élaboré selon les critères internationaux.

Il faudrait soutenir, par l’attribution de bourses, la formation des acteurs de la santé et de la recherche à la recherche translationnelle.

L’engagement dans cette nouvelle action sera soutenue par une politique active et financée de formation : le succès à terme sera lié au nombre de jeunes nouveaux médecins, pharmaciens et scientifiques engagés dans et formés à cette démarche.

Le nouveau Plan Cancer devrait permettre de structurer et stimuler la recherche dans les phases précoces d’essais de nouveaux médicaments anticancéreux.

De nombreux médicaments anticancéreux sont en cours de développement dans le monde : la majorité d’entre eux vise des cibles nouvelles issues des découvertes de la biologie et se différencient de façon radicale de l’usage de la chimiothérapie anticancéreuse (cytotoxique) classique. Avant leur développement à grande échelle, il est de plus en plus essentiel de réaliser des « essais précoces » de ces nouveaux médicaments (phases I-II), dont seront issues des informations cruciales sur les cibles d’activité antitumorale de ces nouvelles drogues, et de « cibler » au mieux les catégories de malades qui vont en bénéficier.

La France manque de structures lisibles et compétitives pour répondre à ces attentes partagées par les industriels. Il est ainsi proposé de labelliser puis soutenir des centres investigateurs spécialisés dans les essais précoces des nouveaux médicaments. Cette démarche suppose une identification de sites où les ressources de la recherche publique nécessaires à l’investigation précoce en partenariat avec les industriels sont présentes et mobilisables.

Il va falloir établir des partenariats de recherche et développement entre les laboratoires internationaux et les acteurs de la recherche en cancérologie fédérés dans l’ITMO Cancer (LIR-G5-LEEM).

L’objectif est de mettre en valeur la recherche française pour la rendre plus attractive et faciliter les échanges avec les laboratoires internationaux. Ces partenariats permettront de faire bénéficier les patients et les chercheurs en France de nouvelles molécules fournies par ces laboratoires. La lisibilité et la compétitivité, permises par l’identification et le financement public de sites, devraient faciliter les engagements des industriels à utiliser ces compétences et à leur mettre à disposition leurs molécules.

Il faudra renforcer les interactions entre les structures de valorisation de la recherche publique et les acteurs économiques pour suivre et accompagner les projets à potentiel de développement économique. Cette étape essentielle sera favorisée notamment en termes d’accompagnement de projets et facilitée par le rassemblement des acteurs.

Source : le Plan Cancer 2009-2013 présenté par le président de la République, Nicolas Sarkozy

Une recommandation édifiante figure dans un rapport inédit de la Haute Autorité de santé (HAS) propose un dépistage systématique de tous les Français de 15 à 70 ans. Un dépistage plus systématique permettrait de repérage précoce des cas d’infections à VIH, ce qui laisserait espérer une plus grande efficacité des traitements. Les bénéfices individuels du dépistage de l’infection par le VIH sont apparus très clairement depuis la mise à disposition de multithérapies antirétrovirales hautement efficaces.

Bien que l’activité de dépistage soit particulièrement importante à l’échelle nationale (5 millions de sérologies VIH réalisées en 2007, plaçant la France au second rang des pays d’Europe de l’Ouest derrière l’Autriche, avec un taux de 79 pour 1000 habitants), il persiste un retard au dépistage de l’infection par le VIH, qui concerne plus particulièrement certains groupes de populations ou individus.

Ainsi, selon les données issues du système de notification obligatoire du VIH/Sida, sur la période 1997-2005, 47% des sujets pour lesquels un diagnostic de Sida a été porté présentaient un retard au dépistage. Par ailleurs, lorsqu’étaient confrontées les données de la notification obligatoire de l’infection par le VIH et du Sida, les dépistages tardifs (définis comme des diagnostics simultanés d’infection par le VIH et de Sida) représentaient en 2005 48% du nombre de cas de Sida et 16% du nombre de découvertes de séropositivités.

De même, se fondant sur une même définition du dépistage tardif (diagnostic de l’infection par le VIH au stade Sida et/ou avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3), trois études portant sur des populations de personnes dont le diagnostic d’infection par le VIH a été établi entre 1996 et 2005 ont estimé la fréquence du retard au dépistage en France entre 25 et 35%. Certains facteurs liés à un retard au dépistage ont été mis en évidence à partir de l’analyse des données issues du système de notification obligatoire de l’infection par le VIH et du Sida : un âge supérieur à 40 ans, la nationalité étrangère (notamment Afrique subsaharienne) et le mode de contamination par rapports hétérosexuels. De même, plusieurs caractéristiques étaient associées au dépistage tardif dans les cohortes et études multicentriques françaises : un âge supérieur ou égal à 30 ans, le mode de transmission autre que par rapports homosexuels, le statut de femmes migrantes, le sexe masculin, le fait d’être en couple et le fait d’avoir des enfants. Certains de ces facteurs permettent d’identifier des individus à risque augmenté de retard au dépistage qui ne font pas partie des souspopulations parmi lesquelles la prévalence de l’infection par le VIH et le nombre de découvertes de séropositivité au VIH sont les plus élevés.

Ce retard au dépistage se reflète dans la prévalence de l’infection par le VIH non diagnostiquée. Cette dernière a été estimée en France par le Conseil National du Sida à partir des données de prévalence totale et de la file active hospitalière (données de la base FHDH redressées à partir d’un taux d’exhaustivité estimé à 50-60%). Une estimation moyenne de 40 000 personnes infectées ignorant leur séropositivité en 2005 a été proposée (fourchette comprise entre 18 000 et 61 000).

Les bénéfices démontrés d’un dépistage précoce

Alors que les bénéfices individuels du dépistage de l’infection par le VIH ont longtemps été limités en l’absence d’interventions efficaces, l’apparition de nouveaux moyens thérapeutiques ou prophylactiques a renforcé l’intérêt d’un diagnostic précoce de l’infection par le VIH au niveau individuel comme au niveau collectif. Les bénéfices individuels du dépistage de l’infection par le VIH sont apparus très clairement depuis la mise à disposition de multithérapies antirétrovirales hautement efficaces. En particulier, l’impact sur la mortalité d’une prise en charge tardive (définie comme un diagnostic d’infection par le VIH au stade Sida et/ou avec un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm) a été mis en évidence à partir des données de la FHDH pour les patients inclus entre 1997 et 2005 : le risque relatif de décès associé à une prise en charge tardive a été estimé à 13,2 pendant les 6 premiers mois après l’inclusion dans la base de données et restait significativement supérieur à 1 pendant les 4 premières années après la prise en charge, en comparaison avec les sujets pris en charge moins tardivement.

Le dépistage peut ainsi permettre l’instauration précoce d’un traitement antirétroviral (multithérapie) dont l’efficacité sur la réduction de la morbidité et de la mortalité a été démontrée. Il peut également favoriser la mise en œuvre d’une prise en charge précoce adaptée chez la femme enceinte séropositive afin de réduire le risque de transmission verticale (traitement antirétroviral, césarienne prophylactique, contre-indication de l’allaitement maternel). Il peut enfin permettre de proposer une prophylaxie des infections opportunistes ou certaines vaccinations.

Enfin, le dépistage peut être utilisé comme un outil de prévention et favoriser le changement des attitudes et comportements. Au niveau collectif, les bénéfices du dépistage de l’infection par le VIH ont également été soulignés. Le dépistage pourrait ainsi réduire les taux de transmission de l’infection par le VIH par deux biais : Directement par une diminution des pratiques à risque ; Indirectement par l’identification de personnes infectées supplémentaires remplissant les critères de mise sous multithérapie antirétrovirale, elle-même à l’origine d’une réduction de l’infectivité des personnes contaminées.

Si les preuves directes d’une association entre dépistage et diminution de la transmission du VIH restent limitées, plusieurs arguments épidémiologiques plaident en faveur d’une réduction du risque de transmission des patients traités : association entre la réduction de la charge virale obtenue par un traitement antirétroviral efficace et une diminution de l’infectivité ; réduction du nombre de nouveaux cas de contamination par le VIH après mise à disposition élargie des multithérapies antirétrovirales. De plus, selon différentes méta-analyses et revues systématiques, le dépistage/counseling semble être associé à une réduction des pratiques à risque mais uniquement chez les personnes séropositives. Il apparaît donc comme une stratégie de prévention secondaire efficace.

Le dispositif actuel de dépistage et ses insuffisances

Le constat de la persistance d’un retard au dépistage affectant des groupes populationnels différant en partie des sous-populations particulièrement affectées par l’épidémie d’infection par le VIH d’une part et des bénéfices démontrés d’un dépistage précoce d’autre part conduit à réinterroger le dispositif actuel de dépistage de l’infection par le VIH.

Conçu et mis en place à une époque où les risques de stigmatisation et de discrimination à l’encontre des personnes vivant avec le VIH/Sida étaient particulièrement importants et où les bénéfices individuels du dépistage étaient limités en l’absence de traitement efficace, le dispositif de dépistage de l’infection par le VIH a été fondé sur un certain nombre de principes spécifiques, largement dérogatoires par rapport au cadre habituel de la lutte contre les maladies transmissibles. L’accent a ainsi été placé sur l’importance du volontariat et de la responsabilisation individuelle dans la démarche de dépistage ainsi que sur la nécessité d’un consentement éclairé clairement exprimé et le respect de la confidentialité. Ces principes se sont traduits par la promotion du recours volontaire au dépistage dans le cadre d’une information et d’un conseil fournis par les professionnels de santé, orienté en fonction de l’exposition à un risque de contamination. Le dépistage systématique est proposé uniquement, avec recueil préalable du consentement, aux femmes enceintes lors de la 1re consultation prénatale et en cas d’incarcération.

Pierre angulaire du dispositif de dépistage, les CDAG ont été conçues comme les instruments emblématiques de cette politique de prévention de l’infection par le VIH reposant sur la responsabilisation individuelle et l’incitation au dépistage volontaire. Les missions qui leur ont été assignées concernaient « l’aide à l’adoption d’attitudes personnelles de prévention, le diagnostic, l’accompagnement vers une prise en charge adaptée et le soutien dans le maintien d’attitudes préventives au long cours pour les personnes atteintes ». Par ailleurs, le principe de gratuité et la possibilité de l’anonymat devaient favoriser l’accès au dépistage, notamment pour les populations les plus vulnérables et exposées.

Le développement de nouveaux moyens thérapeutiques et prophylactiques, les progrès technologiques concernant les méthodes de dépistage et de diagnostic biologique, la persistance d’un retard au dépistage affectant en particulier certains groupes se considérant souvent comme moins « à risque » et les modifications du contexte épidémiologique constituent autant d’enjeux rendant plus nécessaire une évolution des stratégies et du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH. Toutes ces évolutions ont suscité l’émergence de réflexions, au niveau international et en France, concernant les fondements des stratégies de dépistage de l’infection par le VIH. En particulier, à la suite des propositions de certains auteurs soutenant la mise en œuvre d’un nouveau modèle de dépistage remettant en cause le paradigme « exceptionnaliste » qui fondait l’approche « traditionnelle » du dépistage, plusieurs recommandations et avis ont été récemment publiés préconisant un élargissement de la proposition de dépistage à la population générale, hors notion de comportements à risque ou caractéristiques particulières, à l’initiative des professionnels de santé.

Cependant, si de nouvelles stratégies doivent être envisagées afin de répondre aux insuffisances du dispositif actuel de dépistage, les évolutions proposées ne doivent pas conduire à remettre en question certains principes sur lesquels le dépistage de l’infection par le VIH repose en France : Attention portée aux droits de la personne (respect de la confidentialité et possibilité d’anonymat, information adaptée et consentement éclairé) ; Garantie de l’accessibilité (diversité de l’offre de dépistage et gratuité) ; et Promotion de la démarche volontaire de dépistage. source : « Dépistage de l’infection par le VIH – Stratégies et dispositif de dépistage » de la Haute Autorité de Santé et de l’Institut de Veille Sanitaire